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產婦在醫院購保險遭拒賠 工商調解費周折終獲賠付
http://www.423205.icu    2011-12-8 17:48:47    來源:海峽名醫網

  今年3月15日,曲靖市工商行政管理局開發區分局局接到一位消費者投訴。訴稱其侄女于2010年12月28日購買了一份保險,被保險人在保險期間亡故,保險受益人多次向保險公司索賠,但保險公司一直拒不賠付。

  接訴后開發區消協工作人員及時聯系了投訴人并對該事件進行詳細了解和調查:投保人顧敏于2010年12月28日到曲靖某醫院生產,入院后便被告知須做剖腹產 手術并要求產婦須購買“病員安康意外傷害保險”,否則不予手術。當時陪護顧敏的王某系產婦的娘娘,為了母女平安便及時繳納了保費后為顧敏辦理了一份“病員 安康意外傷害保險”,保險憑證載明其保險責任包括“意外傷害醫療意外、醫療事故、麻醉意外”三種,受益人為王某。且注明保險期間為自被保險人辦妥掛號手續 住院進入醫院診療時起至其診畢離開醫院辦妥出院手續離開醫院時止,但最長以30日為限。保費為100元,賠付金額為40000元。顧敏在醫院順利進行了剖 腹產手術并產下了一個男嬰,但在第五天卻突發失血性休克,雖經醫院盡力搶救卻撒手人寰,其無辜的孩子由其娘娘王某養護。

  料理完逝者后事,后受益人王某拿著顧敏簽訂的“病員安康意外傷害保險憑證”到保險公司辦理理賠事宜,而保險公司卻以各種理由為借口拒絕理賠,不予辦理。在近3個月的時間里,王某奔走于相關部門尋求解決未果后,便撥打了"12315"申投訴電話求助工商部門。

  了解情況后,開發區消協工作人員于3月18日對雙方進行首次調解,保險公司向消費者協會出示了一份該公司與醫院簽訂的“麻醉保險協議”,稱其只對麻醉意外承 擔保險責任。而對“憑證”上的其余兩項責任不承擔理賠責任。投訴人稱該公司憑證收據已載明保險責任包括三項,即意外傷害醫療意外、醫療事故、麻醉意外,亡者的情況應屬理賠范圍。雙方各執己見后首次調解未果,消協工作人員要求保險公司舉證其理賠范圍只是“麻醉保險”以證明其沒有理賠責任并擇日再進行調解。爾后開發區消協工作人員分別于2011年4月、5月又做了多次調解均未達成賠償協議。

  此后消協工作人員就此事詳細咨詢了云南省保監會工作人 員。查閱了相關保險法律、法規規定后多次責成公司理賠部負責人和業務人員到分局進行認真質問和調查。工作人員經過認真收集相關證據并詳細了解事件原委后對 投訴人進行了安撫和勸導,同時對保險公司負責人及相關業務人員進行了約談,明確指出保險公司的理賠責任和義務。于2011年6月27日再次召集保險公司經 理、保險公司理賠部負責人、保險業務人員、醫院負責人和保險受益人等一起來到開發區工商分局辦公室進行調解,經過長時間的雙方陳述和工作人員的苦口婆心勸 導后,保險公司負責人同意由保險受益人完善相關理賠資料后,按照理賠程序進行理賠。

  受益人簽字時顫抖著雙手,用感激的話語說道:“要不是你們幫忙,我真不知道誰會為我做主,當初買保險時我還有幾分做人的尊嚴,想不到理賠這樣艱辛,這段時間孩子的奶粉及養護支出早已讓我這位下崗多年的女工不 堪重負。我索賠不是為了我,而是為了給襁褓中的孩子能買得起幾袋奶粉。我替不懂事的孩子謝謝工商的大恩大德。”

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