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臨床醫生得了“指南依賴癥”?
http://www.423205.icu    2010-10-8 18:27:55    來源:海峽名醫網

  一名患有感染性心內膜炎的小姑娘入院求診。根據臨床《指南》的建議,醫生首先要檢查是哪一種細菌作祟,從而選擇合適的抗生素為她治療。“等細菌培養結果出來需要三天時間,”北京阜外心血管病醫院內科管委會副主任唐熠達教授說,“但實際情況危急,病情可能在三天內惡化。因此醫生首先應該根據經驗立即治療,千萬不能為了遵循《指南》而延誤了治療的時機。”

  近十多年來,每個醫生都擁有一本相關專業的臨床《指南》。源于循證醫學的《指南》,旨在將治療過程標準化,提高整個醫學界的治療水平。但在實踐中,它并不能保證所有的患者都得到正確、及時的治療。經驗和指南之間有一條鴻溝,許多醫生已經意識到了這一點。

  “循證醫學不應當成為菜譜醫學”

  “國外從上世紀90年代初開始編制指南,這是循證醫學發展的成果。”北京阜外心血管病醫院副院長楊躍進說,“我們當學生的時候,醫學還是經驗模式的。但即使是公認的經驗也有可能出錯,必須用實驗手段證明經驗是否正確。”

  這樣,以大量實驗結果為基礎編寫的各學科臨床“guideline(指南)”,開始成為醫生必不可缺的助手。指南加上各種新式醫療儀器,讓醫生能更明確地回答求診者是否得病,得了什么病以及如何治療的問題。

  但另一方面,指南依據的試驗雖多,但仍不可能涵蓋所有的病人。因此它給出的建議也未必適合每一個病例。目前全世界眾多的指南都來自歐美版本(歐美之間的差別很小),而人種和文化背景不同等因素,在指南里沒有充分體現。

  此外,指南依據的眾多病例,往往有設定條件,排除了一些較為邊緣的樣本。唐熠達舉例說:“阜外醫院經常收治85歲以上的冠心病人,但臨床指南依據的可能是75歲以下的病例,所以未必能對85歲以上老年人群提供最佳的治療建議。”

  “再如,一位從山西來的心肌梗死病人,同時患有長期的糖尿病和高血壓。”唐熠達回憶說,“他需要做支架手術。我們在頭一個星期將他完全閉塞的冠狀動脈打通,植入了支架。”不需開胸就能打開狹窄或堵塞冠狀動脈,被稱為不開胸的搭橋手術。醫生們根據經驗,只要血流很好就可以不再進一步處理,而根據指南要求完全血運重建的原則,需要將受影響而狹窄的分支開口也進一步擴張處理。遵循指南繼續手術后,醫生們發現,一條分支血管的血流情況反而惡化了,并且出現了夾層。“如果當初不去照本宣科、生搬硬套,只要有血流就可以,哪怕血管存在殘余狹窄,現在看起來還是合適的。但遵循了指南的原則,反而對患者負面影響更大。”

  人體是復雜的系統,種種現象和病變很難得到全面的解釋和把握。唐熠達認為,雖然循證醫學已取得了很大進展,但循證醫學在目前尚不能完全替代經驗醫學,在臨床實踐中仍不能離開臨床經驗,在我國更是如此。

  北京安貞醫院的馬長生教授也有類似的看法:“循證醫學永遠不應當成為菜譜醫學。不應照本宣科地對待指南,它不能成為束縛臨床醫生的手銬。”

  難以掌握的指南

  中國在上個世紀90年代開始建立自己的指南,如今它已經成為醫生的必備功課。醫學界一般認為:臨床醫生在遇到具體問題時,要有遵循指南的意識。在醫生水平參差不齊的中國,指南作為一種標準的治療路徑,被寄予了普遍提高醫療水平的期望。

  但另一方面,來自不同地區和醫院的醫生,掌握指南的能力存在差距。楊躍進認為,我國經濟發展不平衡,醫療技術力量和醫學信息傳播都存在差別,因此,不同地區和不同醫院的醫生對指南的依從性有一定差別,北京、上海等大城市和大醫療中心的診療相對規范,其他地方則相對薄弱。

  原因之一是:掌握指南難度不小——如今各種指南的建議越來越多,文件內容越來越冗長,這影響了它的推行。

  在最近的一次心內科研究會上,蘭州大學第一醫院報告了一個病例。患者在接受了“急診冠狀動脈介入治療”后,在運動試驗時又發生了惡性心律失常,最終接受了“埋藏式復律除顫器治療”。

  對此,北京大學人民醫院的張海澄教授點評說:“臨床上任何一例患者的處理都是復雜的,需要醫生綜合掌握各種指南。該例處理就涉及了急性心肌梗死、心律失常的器械置入、運動試驗、心力衰竭和PCI等多種指南。”

  合格的醫生需要掌握如此多的指南,但又不能依賴書本。據楊躍進回憶:一個市級醫院曾經拿來一個失敗的治療案例——病人反復心絞痛和暈厥,在多次心跳停止后死亡。在觀察造影和心電圖證據后,楊躍進判斷出,常用藥硝酸甘油就可以挽救病人的生命。但病人血壓下降使醫生判斷錯誤,進行了無效的心肺復蘇。

  “實際上正確的措施在指南上都有,但急救時只有幾分鐘時間,翻書是來不及的。這樣的事情天天在急診室里發生。”楊躍進認為,為了能靈活地將指南應用于臨床實踐,醫生需要有針對性的培訓。

  消除鴻溝的嘗試

  遵循指南需要技巧,超越指南需要經驗。為了把這些知識傳授給更多的醫生,一種新形式的學術會進行了嘗試——國內學者組織的“GAP”論壇,在今年很多心血管學術會議上受到了業內的高度評價。

  “GAP”是英文的“指南與實踐”的縮寫,又有差距的意思。命名人是論壇組織者之一的楊躍進,他希望能用基于病例研討的方式來豐富討論者的思路。

  論壇組織者之一的北京同仁醫院的盧長林教授認為,雖然規范化是學術推廣的重要目的,但單純講授理論,沒有針對具體病例,不結合互動和討論的形式往往收效不明顯。而“GAP”論壇針對具體病例,從實踐中提出問題,采用“以病例為中心,以問題為中心”的臨床討論模式,對每個病例進行討論、辯駁,共同提高大家的臨床診療水平。

  “我們向全國各地的參與者征集病例。”楊躍進介紹說,“參會者只需要報告兩點:有什么經驗教訓告訴大家?有什么不懂的病例要請教大家?”來自全國的專家參與,模擬現場,利用指南進行會診,資深專家作出點評判斷,所有的疑難病例都能在會上得到解答。

  組織“GAP”的初衷,是讓兩岸三地,以及不同省份的醫生討論如何靈活地使用指南。作為海峽兩岸醫衛交流協會的心血管病研究分會的主任委員,楊躍進認識到,臺灣和香港使用指南分別參照了美國和歐洲的規范,同大陸有互補性。“大陸各地又有不同的治療風格,我們需要互相了解學習。”

  盧長林認為,目前醫學方面的全國性學術研討會并不少,但多數會議談理論多、談實踐少,對于臨床危重急救和疑難病例分析不足。

  而正是在危重急救和疑難病例的處理中,才能顯現出指南與臨床實踐之間的差距。唐熠達認為,只要進行過一次搶救,其中的經驗會終身銘記。法典一樣冗長的指南條目,必須靠實戰鍛煉去理解背后的含義。

  “推廣指南就是為了讓大家理解指南。”唐熠達說,“在臨床實踐中不能不考慮患者的實際情況,而一味地去照本宣科;不能死讀書、不求甚解,要知其然,更要知其所以然。‘GAP’做的,是把病歷拿出來,進行一種完全實戰的演習,讓人更容易從中學習。”(本報北京8月21日電)

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